変更届出書の提出について（総合事業)
事業所の名称及び所在地などの届出が必要な事項に変更があったときは、10日以内にその旨を加須市長に届け出をしてください。
変更の届け出は、「変更届出書」、「指定に係る記載事項(付表)」、「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表」及び「変更事由により必要となる書類」を提出してください。
全ての変更届出に必須の書類
注釈:
変更となる事項により、「2.指定に係る記載事項(付表)」と「3.従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表」は、省略できる場合があります。
SとAの両方の指定を受けている場合は、それぞれ届出書類を作成してください。
1.変更届出書
2.指定に係る記載事項(付表)
訪問型サービスの指定に係る記載事項（付表） (Excelファイル: 29.0KB)
通所型サービスの指定に係る記載事項（付表） (Excelファイル: 46.2KB)
3.従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表
標準様式 （訪問型サービスの従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表) (Excelファイル: 95.1KB)
標準様式 （通所型サービスの従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表） (Excelファイル: 264.8KB)
変更となる事項により必要となる書類
提出書類は各書類ごとに【 】で対象のサービスが示されていますので、該当するものを提出してください。
1.事業所の名称が変更となった場合
【全ての事業】 運営規程を添付してください。
運営規程が変更となる場合は、運営規程の変更も行ってください。
2.事業所の所在地が変更となった場合
【全ての事業】 運営規程と平面図を添付してください。
所在地を変更する場合は、事前相談が必要です。
【通所型サービスS、通所型サービスA】 設備の概要を添付してください。
運営規程が変更となる場合は、運営規程の変更も行ってください。
平面図（標準様式2） (Excelファイル: 11.6KB)
設備等の一覧表(標準様式3) (Excelファイル: 12.6KB)
3.法人の名称及び所在地が変更となった場合
【全ての事業】 法人の登記事項証明書(原本)を添付してください。
注釈:
「付表」及び「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
運営規程が変更となる場合は、運営規程の変更も行ってください。
4.法人の代表者が変更となった場合
【全ての事業】 登記事項証明書(原本)、誓約書1及び誓約書2を添付してください。
注釈:
「付表」及び「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
5.法人の代表者の住所及び職名が変更となった場合
【全ての事業】 登記事項証明書(原本)を添付してください。
注釈:
「付表」及び「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
6.法人の登記事項及び条例等が変更となった場合(当該事業に関するものに限る)
【全ての事業】 登記事項証明書(原本)を添付してください。
注釈:
「付表」及び「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
7.事業所の平面図及び設備の概要が変更となった場合
【全ての事業】 平面図を添付してください。
平面図を変更する場合は、事前相談が必要です。
【通所型サービスS、通所型サービスA】 設備の概要を添付してください。
平面図(標準様式2) (Excelファイル: 11.6KB)
設備等の一覧表(標準様式3） (Excelファイル: 12.6KB)
8.管理者が変更となった場合
【全ての事業】 管理者が要資格の従業者を兼務する場合は、資格証の写しを添付してください。
例:
通所型サービスにおいて、管理者が生活相談員を兼務する場合。
9.管理者の住所が変更となった場合
【全ての事業】 変更事由（住所の変更）により必要となる添付書類はありません。
注釈:
「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表」は省略可です。
10.サービス提供責任者が変更となった場合
【訪問型サービスS】 資格証の写しを添付してください。
11.サービス提供責任者の住所が変更となった場合
【訪問型サービスS】 変更事由（住所の変更）により必要となる添付書類はありません。
注釈:
「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表」は省略可です。
12.運営規程が変更となった場合
【全ての事業】 運営規程を添付してください。
変更箇所を下線や色付け等により明記してください。
利用定員の変更は、事前相談が必要です。
注釈:
付表及び従業員の勤務体制が変わらない変更であれば、「付表」及び「従業員の勤務体制及び勤務形態の一覧」は省略可です。
提出期限
変更届出書類は、変更の日から10日以内に提出してください。
提出先
1.電子申請・届出システム
介護サービス事業所の申請等に係る「電子申請・届出システム」の運用開始
2.郵送
〒 347-8501
加須市三俣二丁目1番地1
加須市役所 福祉部 地域福祉課 福祉監査担当
3.窓口持参
加須市役所本庁舎1階 地域福祉課
8時30分から17時15分まで（土曜日・日曜日・祝日を除く。）
4.メール
メールで送付する場合でも、登記事項証明書等の原本の送付が必要なものは、別途郵送又は窓口持参でご提出ください。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 地域福祉課(本庁舎1階)
〒 347-8501
埼玉県加須市三俣二丁目1番地1
電話番号：0480-62-1111(代表) ファックス番号：0480-61-4281
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更新日：2025年03月01日