変更届出書の提出について（介護予防支援事業)
事業所の名称及び所在地その他介護保険法の規定により届出が必要な事項に変更があったときは、10日以内にその旨を加須市長に届け出をしてください。
変更の届け出は、「変更届出書」、「指定に係る記載事項(付表)」、「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表」及び「変更事由により必要となる書類」を提出してください。
全ての変更届出に必須の書類
注釈:
変更となる事項により、「2.指定に係る記載事項(付表)」と「3.従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表」は、省略できる場合があります。
1.変更届出書
2.指定に係る記載事項(付表)
指定に係る記載事項（付表） (Excelファイル: 18.8KB)
3.従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表
標準様式(従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表） (Excelファイル: 102.2KB)
変更となる事項により必要となる書類
1.事業所の名称が変更となった場合
運営規程を添付してください。
運営規程が変更となる場合は、運営規程の変更も行ってください。
2.事業所の所在地が変更となった場合
運営規程と平面図を添付してください。
所在地を変更する場合は、事前相談が必要です。
運営規程が変更となる場合は、運営規程の変更も行ってください。
3.法人の名称及び所在地が変更となった場合
法人の登記事項証明書(原本)を添付してください。
注釈:
「付表」及び「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
運営規程が変更となる場合は、運営規程の変更も行ってください。
4.法人の代表者が変更となった場合
登記事項証明書(原本)及び誓約書1及び誓約書2を添付してください。
注釈:
「付表」及び「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
誓約書1（介護保険法第115条の22第2項の規定に該当しない旨） (Wordファイル: 20.7KB)
誓約書2（関係法令を遵守する旨） (Wordファイル: 12.9KB)
5.法人の代表者の住所及び職名が変更となった場合
登記事項証明書(原本)を添付してください。
注釈:
「付表」及び「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
6.法人の登記事項及び条例等が変更となった場合(当該事業に関するものに限る)
登記事項証明書(原本)を添付してください。
注釈:
「付表」及び「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
7.事業所の平面図が変更となった場合
平面図を添付してください。
平面図を変更する場合は、事前相談が必要です。
平面図(標準様式3) (Excelファイル: 11.6KB)
8.管理者が変更となった場合
経歴書を添付してください。
管理者経歴書(標準様式2) (Excelファイル: 17.4KB)
9.管理者の住所が変更となった場合
変更事由（住所の変更）により必要となる添付書類はありません。
注釈:
「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表」は省略可です。
10.運営規程が変更となった場合
運営規程を提出してください。
変更箇所を下線や色付け等により明記してください。
注釈:
付表及び従業者の勤務体制が変わらない変更であれば、「付表」及び「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」は省略可です。
11.介護支援専門員が変更となった場合
介護支援専門員一覧及び介護支援専門員証の写しを添付してください。
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(標準様式7) (Excelファイル: 10.5KB)
提出期限
変更届出書類は、変更の日から10日以内に提出してください。
提出先
1.電子申請・届出システム
介護サービス事業所の申請等に係る「電子申請・届出システム」の運用開始
2.郵送
〒 347-8501
加須市三俣二丁目1番地1
加須市役所 福祉部 地域福祉課 福祉監査担当
3.窓口持参
加須市役所本庁舎1階 地域福祉課
8時30分から17時15分まで（土曜日・日曜日・祝日を除く。）
4.メール
メールで送付する場合でも、登記事項証明書等の原本の送付が必要なものは、別途郵送又は窓口持参でご提出ください。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 地域福祉課(本庁舎1階)
〒 347-8501
埼玉県加須市三俣二丁目1番地1
電話番号：0480-62-1111(代表) ファックス番号：0480-61-4281
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更新日：2025年03月01日