新規指定申請の手続き（介護予防支援事業)
事業者指定の方法により実施する介護予防支援事業
加須市では、介護予防支援事業を、事業者指定の方法により実施しています。
指定の有効期間は6年です。
新規指定申請の提出書類
1．指定申請書
指定申請書を提出してください。
2．指定に係る記載事項
指定に係る記載事項(付表）を提出してください。
指定に係る記載事項（付表） (Excelファイル: 18.8KB)
3.登記事項証明書
申請法人の登記事項証明書(原本)を提出してください。
4．誓約書
誓約書1及び誓約書2を提出してください。
誓約書1（介護保険法第115条の22第2項に該当しない旨） (Wordファイル: 20.7KB)
誓約書2（関係法令を遵守する旨） (Wordファイル: 12.9KB)
5．従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表
事業を開始する月の従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表を提出してください。
従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(標準様式) (Excelファイル: 102.2KB)
6.管理者の経歴
管理者の経歴書を提出してください。
管理者履歴書（標準様式2） (Excelファイル: 17.4KB)
7.事業所の平面図
事業所の平面図を提出してください。
平面図(標準様式3） (Excelファイル: 11.6KB)
8.設備・備品等に係る一覧表
設備・備品等に係る一覧表を提出してください。
設備等の一覧表(標準様式4) (Excelファイル: 12.6KB)
9.雇用関係を証する書類の写し
従業員の雇用関係を証する書類の写しを提出してください。
例: 雇用契約書の写し
10.従業員等の資格証明書等の写し
申請事業に必要な資格証・講習修了証等の写しを提出してください。
11.介護支援専門員一覧
当該事業所に勤務する介護支援専門員の一覧表を提出してください。
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(標準様式7） (Excelファイル: 10.5KB)
12.運営規程
運営規程を提出してください。
13.契約書及び重要事項説明書
契約書及び重要事項説明書を提出してください。
14.利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要
利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要を提出してください。
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(標準様式5） (Excelファイル: 10.9KB)
15.関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容
関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携内容を提出してください。
※任意様式
16.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書を提出してください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2) (Excelファイル: 23.0KB)
17.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表を提出してください。
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-2) (Excelファイル: 127.2KB)
提出期限
指定は、毎月1回、月の初日に（1日付けで）行います。
申請書類は、指定を受けようとする日が属する月の前々月の末日までに提出してください。
例:
令和4年8月1日に指定を受けようとする場合→令和4年6月30日までに提出
ただし、申請書類の不備等により、指定できない場合や指定希望月の翌月以降の指定となる場合があります。
提出先
1.電子申請・届出システム
介護サービス事業所の申請等に係る「電子申請・届出システム」の運用開始
2.郵送
〒 347-8501
加須市三俣二丁目1番地1
加須市役所 福祉部 地域福祉課 福祉監査担当
3.窓口持参
加須市役所本庁舎1階 地域福祉課
8時30分から17時15分まで（土曜日・日曜日・祝日を除く。）
4.メール
メールで送付する場合でも、登記事項証明書等の原本の送付が必要なものは、別途郵送又は窓口持参でご提出ください。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 地域福祉課(本庁舎1階)
〒 347-8501
埼玉県加須市三俣二丁目1番地1
電話番号：0480-62-1111(代表) ファックス番号：0480-61-4281
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更新日：2025年03月01日