変更届出書の提出について（地域密着型サービス事業)
事業所の名称及び所在地その他介護保険法の規定により届出が必要な事項に変更があったときは、10日以内にその旨を加須市長に届け出をしてください。
変更の届け出は、「変更届出書」、「指定に係る記載事項(付表)」、「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表」及び「変更事由により必要となる書類」を提出してください。
全ての変更届出に必須の書類
注釈:
変更となる事項により、「2.指定に係る記載事項(付表)」と「3.従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表」は、省略できる場合があります。
1.変更届出書
2.指定に係る記載事項(付表)
指定に係る記載事項（付表） (Excelファイル: 180.0KB)
3.従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 191.4KB)
夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 178.8KB)
地域密着型通所介護 (Excelファイル: 307.9KB)
認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 306.1KB)
小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 220.0KB)
認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 220.0KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 198.4KB)
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 (Excelファイル: 322.5KB)
看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 221.4KB)
変更となる事項により必要となる書類
提出書類は各書類ごとに【 】で対象のサービスが示されていますので、該当するものを提出してください。
1.事業所の名称が変更となった場合
【全ての事業】 運営規程を添付してください。
運営規程が変更となる場合は、運営規程の変更も行ってください。
2.事業所の所在地が変更となった場合
【全ての事業】 運営規程、平面図及び設備の概要を添付してください。
所在地を変更する場合は、事前相談が必要です。
運営規程が変更となる場合は、運営規程の変更も行ってください。
平面図(参考様式3） (Excelファイル: 11.9KB)
設備等一覧表(参考様式4) (Excelファイル: 12.9KB)
3.法人の名称及び所在地が変更となった場合
【全ての事業】 法人の登記事項証明書(原本)を添付してください。
運営規程が変更となる場合は、運営規程の変更も行ってください。
注釈:
「付表」及び「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
4.法人の代表者が変更となった場合
【全ての事業】 登記事項証明書(原本)、誓約書様式1、誓約書様式2及び誓約書様式3を添付してください。
注釈:
「付表」及び「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
誓約書様式1（介護保険法第78条の2及び第115条の12） (Wordファイル: 18.3KB)
誓約書様式2（暴力団関係者でない旨） (Wordファイル: 14.5KB)
誓約書様式3（関係法令を遵守する旨） (Wordファイル: 13.0KB)
【小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、看護小規模多機能型居宅介護】 開設者研修修了証の写しを添付してください。
5.法人の代表者の住所及び職名が変更となった場合
【全ての事業】 登記事項証明書(原本)を添付してください。
注釈:
「付表」及び「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
6.法人の登記事項及び条例等が変更となった場合(当該事業に関するものに限る)
【全ての事業】 登記事項証明書(原本)を添付してください。
注釈:
「付表」及び「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
7.事業所の平面図及び設備の概要が変更となった場合
【全ての事業】 平面図及び設備の概要を添付してください。
平面図を変更する場合は、事前相談が必要です。
平面図(参考様式3) (Excelファイル: 11.9KB)
設備等一覧(参考様式4) (Excelファイル: 12.9KB)
8.管理者が変更となった場合
【全事業】 管理者が要資格の従業者を兼務する場合は、資格証の写しを添付してください。
例:
地域密着型通所介護において、管理者が生活相談員を兼務する場合。
【認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、看護小規模多機能型居宅介護】 認知症対応型サービス事業管理者研修修了証の写しを添付してください。
本人確認のため、管理者本人が届けてください。
9.管理者の住所が変更となった場合
変更事由（住所の変更）により必要となる添付書類はありません。
注釈:
「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表」は省略可です。
10.運営規程が変更となった場合
【全ての事業】 運営規程を添付してください。
変更箇所を下線や色付け等により明記してください。
利用定員の変更は、事前相談が必要です。
注釈:
付表及び従業員の勤務体制が変わらない変更であれば、「付表」及び「従業員の勤務体制及び勤務形態の一覧」は省略可です。
11.協力医療機関の名称及び診療科名並びに契約の内容(協力歯科医療機関を含む。)が変更となった場合
【小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護（療養の場合）】 協力医療機関の名称及び診療科名並びに契約の内容(協力歯科医療機関を含む。)が変更した場合は、協力医療機関との契約書の写しを添付してください。
注釈:
「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
12.介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携体制及び支援体制のが変更となった場合
【小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、看護小規模多機能型居宅介護】 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携及び支援の体制の概要が変更となった場合は、施設及び病院等との契約書の写しを添付してください。
注釈:
「付表」及び「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
13.介護支援専門員が変更となった場合
【小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護】 介護支援専門員一覧及び介護支援専門員証の写しを添付してください。
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式7) (Excelファイル: 20.2KB)
【認知症対応型共同生活介護】 認知症介護実践者研修修了証の写しを添付してください。
【小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護】 小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修修了証の写しを添付してください。
14.連携訪問看護事業所が変更となった場合
【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 連携する訪問看護事業所が変更になった場合は、連携訪問看護事業所一覧と契約書の写しを添付してください。
注釈:
「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
15.本体施設、本体施設との移動経路等が変更となった場合
【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 本体施設・本体施設との移動経路等に変更があった場合は、変更した概要等がわかる書類を添付してください。
注釈:
「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
16.併設施設の概要等が変更となった場合
【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 併設施設の概要等に変更があった場合は、変更した概要等がわかる書類を添付してください。
注釈:
「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧」は省略可です。
提出書類の作成方法
「変更届出書」、「指定に係る記載事項(付表)」、「従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表」及び「変更事由に係る添付書類」を、2部（正本・副本）作成してください。
提出期限
変更届出書類は、変更の日から10日以内に提出してください。
提出先
1.郵送の場合
〒 347-8501
加須市三俣二丁目1番地1
加須市役所 福祉部 地域福祉課 福祉監査担当
2.窓口持参の場合
加須市役所本庁舎1階 地域福祉課
8時30分から17時15分まで（土曜日・日曜日・祝日を除く。）
3.メールの場合
メールで送付する場合でも、登記事項証明書等の原本の送付が必要なものは、別途郵送又は窓口持参でご提出ください。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 地域福祉課(本庁舎1階)
〒 347-8501
埼玉県加須市三俣二丁目1番地1
電話番号：0480-62-1111(代表) ファックス番号：0480-61-4281
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更新日：2023年03月10日