指定更新申請の手続き（地域密着型サービス事業)
指定更新申請の提出書類
提出書類は各書類ごとに【 】で対象のサービスが示されていますので、該当するものを提出してください。
〇地域密着型サービス事業所 指定更新申請用チェックリスト
【全ての事業】 地域密着型サービス事業所 指定更新申請用チェックリストを提出してください。
地域密着型サービス事業所 指定更新申請用チェックリスト (Excelファイル: 57.7KB)
1．指定更新申請書
【全ての事業】 指定更新申請書を提出してください。
2．指定に係る記載事項
【全ての事業】 申請事業に係る付表を提出してください。
指定に係る記載事項（付表） (Excelファイル: 180.0KB)
3．誓約書
【全ての事業】 誓約書様式1、誓約書様式2及び誓約書様式3を提出してください。
誓約書様式1（介護保険法第78条の2及び第115条の12） (Wordファイル: 18.3KB)
誓約書様式2（暴力団関係者でない旨） (Wordファイル: 14.5KB)
誓約書様式3（関係法令を遵守する旨） (Wordファイル: 13.0KB)
4．従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表
【全ての事業】 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表を提出してください。
参考様式
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 191.4KB)
夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 178.8KB)
地域密着型通所介護 (Excelファイル: 307.9KB)
認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 306.1KB)
小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 220.0KB)
認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 220.0KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 198.4KB)
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 (Excelファイル: 322.5KB)
看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 221.4KB)
5.従業員等の資格証明書等の写し
【全ての事業】 申請事業に必要な資格証・講習修了証等の写しを提出してください。
6.介護支援専門員一覧
【小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 当該事業所に勤務する介護支援専門員の一覧表を提出してください。
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式7） (Excelファイル: 20.2KB)
7.連携訪問看護事業所一覧及び契約書の写し
【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 連携訪問看護事業所一覧及び契約書の写しを提出してください。
※任意様式
提出書類の作成方法
指定更新申請書類は、同一のものを2部（正本・副本）作成してください。
提出期限
指定更新申請書類は、指定有効期限の1ヶ月前までに提出してください。
提出先
1.郵送の場合
〒 347-8501
加須市三俣二丁目1番地1
加須市役所 福祉部 地域福祉課 福祉監査担当
2.窓口持参の場合
加須市役所本庁舎1階 地域福祉課
8時30分から17時15分まで（土曜日・日曜日・祝日を除く。）
3.メールの場合
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 地域福祉課(本庁舎1階)
〒 347-8501
埼玉県加須市三俣二丁目1番地1
電話番号：0480-62-1111(代表) ファックス番号：0480-61-4281
メールでのお問い合わせはこちら
更新日：2023年03月10日