新規指定申請の手続き（地域密着型サービス事業)
事業者指定の方法により実施する地域密着型サービス事業
加須市では、加須市指定地域密着型サービス事業及び加須市指定地域密着型介護予防サービス事業を、事業者指定の方法により実施しています。
指定の有効期間は6年です。
公募による選定
加須市高齢者支援計画に基づくサービス量の確保から、以下のサービスは公募制としていますので、公募で選定された事業者のみ指定申請ができます。
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 小規模多機能型居宅介護(介護予防小規模多機能型居宅介護)
- 看護小規模多機能型居宅介護
- 認知症対応型共同生活介護(介護予防認知症対応型共同生活介護)
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
新規指定申請の提出書類
提出書類は各書類ごとに【 】で対象のサービスが示されていますので、該当するものを提出してください。
○地域密着型サービス事業所 新規指定申請用チェックリスト
【全ての事業】 地域密着型サービス事業所 新規指定申請用チェックリストを提出してください。
地域密着型サービス事業所 新規指定申請用チェックリスト (Excelファイル: 57.8KB)
1．指定申請書
【全ての事業】 指定申請書を提出してください。
指定申請書（様式第1号） (Wordファイル: 17.1KB)
2．指定に係る記載事項
【全ての事業】 申請事業に係る付表を提出してください。
指定に係る記載事項（付表） (Excelファイル: 180.0KB)
3.登記事項証明書
【全ての事業】 申請法人の登記事項証明書(原本)を提出してください。
4．誓約書
【全ての事業】 誓約書様式1、誓約書様式2及び誓約書様式3を提出してください。
誓約書様式1（介護保険法第78条の2及び第115条の12） (Wordファイル: 18.3KB)
誓約書様式2（暴力団関係者でない旨） (Wordファイル: 14.5KB)
誓約書様式3（関係法令を遵守する旨） (Wordファイル: 13.0KB)
5．従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表
【全ての事業】 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表を提出してください。
参考様式
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 191.4KB)
夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 178.8KB)
地域密着型通所介護 (Excelファイル: 307.9KB)
認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 306.1KB)
小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 220.0KB)
認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 220.0KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 198.4KB)
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護 (Excelファイル: 322.5KB)
看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 221.4KB)
6.管理者の経歴
【認知症対応型通所介護、認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護】 管理者の経歴書を提出してください。
管理者経歴書(参考様式2) (Excelファイル: 16.5KB)
7.事業所の平面図
【全ての事業】 事業所の平面図を提出してください。
平面図(参考様式3) (Excelファイル: 11.9KB)
8.設備・備品等に係る一覧表
【全ての事業】 設備・備品等に係る一覧表を提出してください。
設備等一覧表(参考様式4) (Excelファイル: 12.9KB)
9.雇用関係を証する書類の写し
【全ての事業】 従業員の雇用関係を証する書類の写しを提出してください。
例: 雇用契約書の写し
10.従業員等の資格証明書等の写し
【全ての事業】 申請事業に必要な資格証・講習修了証等の写しを提出してください。
11.運営規程
【全ての事業】 運営規程を提出してください。
12.契約書及び重要事項説明書
【全ての事業】 契約書及び重要事項説明書を提出してください。
13.利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要
【全ての事業】 利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要を提出してください。
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5) (Excelファイル: 11.0KB)
14.運営推進会議又は介護・医療連携会議の構成員
【全ての事業(夜間対応型訪問介護を除く)】 運営推進会議又は介護・医療連携会議の構成員を提出してください。
運営推進会議(参考様式9) (Excelファイル: 13.7KB)
15.介護支援専門員一覧
【小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護】 当該事業所に勤務する介護支援専門員の一覧表を提出してください。
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式7) (Excelファイル: 20.2KB)
16.協力医療機関(協力歯科医療機関）との契約の内容の写し
【小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、看護小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護(療養の場合)】 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容が確認できる資料の写しを提出してください。
例: 契約書の写し
17.介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・病院等との連携及び支援体制の概要
【小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、看護小規模多機能型居宅介護】 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・病院等との連携及び支援体制の概要を提出してください。
※任意様式
18.居宅介護支援事業者、保健医療サービス又は福祉サービス提供事業者等との連携の概要
【定期巡回・随時対応型訪問介護看護、地域密着型通所介護(療養の場合)】 居宅介護支援事業者、保健医療サービス又は福祉サービス提供事業者等との連携の概要を提出してください。
※任意様式
19.連携訪問看護事業所一覧及び契約書の写し
【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 連携訪問看護事業所一覧及び契約書の写しを提出してください。
※任意様式
20.随時訪問サービス、随時対応サービス、定期巡回サービスの委託先
【定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護】 随時訪問サービス、随時対応サービス及び定期巡回サービスを他の事業所に委託する場合は、委託先の概要を提出してください。
※任意様式
21.オペレーションセンターサービスの概要(センターを設置しない場合)
【夜間対応型訪問介護】 センターを設置しない場合は、オペレーションセンターサービスの概要を提出してください。
※任意様式
22.本体施設の概要、本体施設との移動経路、方法及び移動時間
【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 本体施設、本体施設との移動経路、方法及び移動時間の概要を提出してください。
※任意様式
23.併設施設の概要
【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 併設施設の概要を提出してください。
※任意様式
24.施設を共用の場合の利用計画
【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】 施設を供用する場合の利用計画の概要を提出してください。
※任意様式
25.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
【全ての事業】 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書を提出してください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2) (Excelファイル: 25.4KB)
26.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
【全ての事業】 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表を提出してください。
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3) (Excelファイル: 98.6KB)
提出書類の作成方法
指定申請書類は、指定を受けようとするサービスごとに、同一のものを2部（正本・副本）作成してください。
提出期限
指定は、毎月1回、月の初日に（1日付けで）行います。
申請書類は、指定を受けようとする日が属する月の前々月の末日までに提出してください。
例:
令和4年8月1日に指定を受けようとする場合→令和4年6月30日までに提出
ただし、申請書類の不備等により、指定できない場合や指定希望月の翌月以降の指定となる場合があります。
なお、新規に事業所を設置して指定を受ける場合は、加須市高齢者相談センター及び地域密着型サービス運営委員会への諮問が必要となり、申請書提出から指定まで3～6ヶ月間を要しますので、事業開始時期については事前にご相談ください。
提出先
1.郵送の場合
〒 347-8501
加須市三俣二丁目1番地1
加須市役所 福祉部 地域福祉課 福祉監査担当
2.窓口持参の場合
加須市役所本庁舎1階 地域福祉課
8時30分から17時15分まで（土曜日・日曜日・祝日を除く。）
3.メールの場合
メールで送付する場合でも、登記事項証明書等の原本の送付が必要なものは、別途郵送又は窓口持参でご提出ください。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 地域福祉課(本庁舎1階)
〒 347-8501
埼玉県加須市三俣二丁目1番地1
電話番号：0480-62-1111(代表) ファックス番号：0480-61-4281
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更新日：2023年03月10日