【医療従事者等及び高齢者施設等の従事者対象】新型コロナワクチン4回目接種券発行申請

【医療従事者等及び高齢者施設等の従事者対象】新型コロナワクチン4回目接種券発行申請の表組みです。

4回目接種の対象となる【医療従事者等及び高齢者施設等の従事者対象】に該当しますか？	(入力必須) する しない
18歳以上60歳未満ですか？	(入力必須) はい いいえ
お名前	接種される方のお名前を入力ください。 (入力必須)
フリガナ	接種される方のお名前のフリガナをご入力ください。 (入力必須)
生年月日	1956（昭和31）年1月1日→19560101 (入力必須)
住所	加須市は入力不要です。 加須市三俣2-1-1→三俣2-1-1 (入力必須)
連絡先（電話番号）	入力例：0480-62-1111 → 0480621111 090-0000-0000 → 09000000000 (入力必須)
メールアドレス	確認のため、再度入力してください。
3回目接種日	4回目接種は、3回目接種日の5ケ月以降になります。 入力は8桁入力です。 2022（令和4）年3月1日→20220301 (入力必須)
3回目接種のワクチン種類	(入力必須) ファイザー（12歳以上用） モデルナ ノババックス
送付先の住所	住所と送付先が異なる場合のみご入力ください。
送付先のお名前	申請者と送付宛が異なる場合のみご入力ください。
勤務先	勤務先（医療機関名または高齢者施設名等）をご入力ください。