様式第１２号（第１３条関係）

水道使用者変更届

年　　月　　日

　加須市水道事業
　加須市長　　　　　　　　　　様

届出者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
氏　　名
電話番号

　次のとおり水道の使用者を変更したいので、加須市水道事業給水条例を給水契約の内容とすることに合意し、同条第２０条第２項第１号の規定に基づき、お届けします。
お客様番号	―　　　　　―　　　　　―	
給水装置の設置場所	　加須市	
変更年月日	年　　　月　　　　日	
使用者の氏名変更
	（旧）		
	（新）		
料金の支払い方法	口座振替　　　　納付書	
送付先住所変更	　	
送付先氏名変更	　	
その他