様式第１１号（第１３条関係）

水道使用開始届

年　　月　　日

　加須市水道事業
　加須市長　　　　　　　　　　様

届出者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
氏　　名
電話番号

　次のとおり水道の使用を開始したいので、加須市水道事業給水条例を給水契約の内容とすることに合意し、同条例第２０条第１項第１号の規定に基づき、お届けします。
給水装置の設置場所	　加須市	
使用者の氏名		
使用開始日	年　　　　月　　　　日	
料金の支払い方法	口座振替　　　　納付書	
使用者の電話番号	（　　　　）	
送付先	住所	　	
	氏名	　	
前住所	　	
水栓番号