様式第１３号(第１３条関係)

水道使用廃止届

年　　月　　日

　加須市水道事業
　加須市長　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり水道の使用を廃止しますので、お届けします。
給水装置の設置場所	加須市	
お客様番号	―　　　　　―　　　　　―	
廃止年月日	年　　　　月　　　　日	
料金精算分支払方法	口座振替　　　　納付書