様式第２号（第４条及び第７条関係）

誓     約     書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

                                       年  月  日

　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　  　
　　　　　　　　　　　　　 住　　 所
                                  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

加須市水道事業
加須市長　　　　　　　　　　様

(備考)　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。