様式第１６号（第１３条関係）

給水装置所有者変更届
年　　月　　日
　加須市水道事業
　加須市長　　　　　　　　　　様

給水装置所有者　住所
（新所有者）　 ふりがな
    氏名
                電話番号

　次のとおり給水装置の所有者を変更しますので、お届けします。
給水装置の設置場所	　加須市	
メーターの口径・番号	口径　　　　　　ミリ　　　　　番号	
給水装置の旧所有者	住　所	　	
	氏　名		
	電話番号	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更理由	　売買のため　・　相続のため
　その他（　　　　　　　）