様式第７号（第１４条関係）

給水装置工事設計審査申請書

年　　月　　日　

　　加須市水道事業
　　加須市長　　　　　　　　　　様

申請者　
(指定工事業者)　	氏名又は名称
住所
代表者氏名　　　　　　　　　　　　	

工事場所	　加須市	
工事申込者	　	
担当主任技術者	　	
工事予定期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
　上記の給水装置工事の施行について設計図のとおり申請しますので、審査の上承認願います。
　なお、設計審査手数料の納付については、加須市水道事業給水条例第３３条を契約の内容とすることに合意します。	
使用材料確認表	道路種別	
品名	形状寸法	規格	数量	備考	国道・県道・市道	
　	　	　	　	　	舗装復旧の要	
　	　	　	　	　	要　・　不要	
　	　	　	　	　	道路・水路占用の有無	
　	　	　	　	　	道路
水路	有・無
有・無	
　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	管種及び配水管口径	
　	　	　	　	　	φ	
　	　	　	　	　	管種及び取出し管口径	
　	　	　	　	　	φ	
　	　	　	　	　	メーター口径及び数量	
　	　	　	　	　	　φ　　　mm　　個	
　	　	　	　	　	検査予定年月日	
　	　	　	　	　	年　　月　　日	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　		
　標記材料については、水道法施行令(昭和３２年政令第３３６号)第５条に規定する基準に適合することを証明します。

主任技術者