様式第５号(第７条関係)

給水装置工事設計変更(工事中止、申込取消)届

年　　月　　日

　　加須市水道事業
　　加須市長　　　　　　　　　　様

給水装置工事申込者　住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり給水装置工事の設計変更(工事中止、申込取消)をしたいので、お届けします。
申込みの受付年月日	年　　　月　　　日　　　調定番号　　第　　　　号	
工事の種別	新設　　改造　　修繕　　撤去　　臨時	
工事場所	加須市	
変更内容(理由)	　	
指定工事業者所在地
代表者	　	
給水装置工事主任技術者