様式第１号（第２条関係）
　（表）
　	水栓番号	第　　　　　　号	

給水装置工事申込書

		年　　月　　日

　加須市水道事業
　加須市長　　　　　　　　　　様

給水装置工事申込者　住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり給水装置工事をしたいので、申し込みします。　　　　　　　　　　　　　なお、本申込みに伴う加入分担金の納付については、加須市水道事業給水条例第６条を
契約の内容とすることに合意します。
工事の種別	　　新設　　改造　　撤去　　臨時	
工事場所	加須市	
設置メーター	　口径・個数（φ　mm　　個）メーターNo.	
給水方法	　直結　・　受水槽　（有効　　m3　　基）	
給水装置の用途	一般　　官公署　　学校　　工場　　事務所　　営業　　医療
その他（　　　　　　）	
取出口径	本管口径　　φ　　　　mm　　×　　取出口径　　φ　　　　mm	
指定工事事業者
所在地
代表者	住　所
氏名又は名称　　　　　　電話番号	
給水装置工事主任技術者	　	
※添付書類　公図の写し、案内図、建築確認通知書の写し、平面図、立面図、使用材料一覧表

　(裏)
同意書

　1　私の所有する家屋(土地)に給水装置を設置することを同意します。
年　　月　　日
所有者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　	
	連絡先	
　2　このたびの給水装置工事につき、私所有にかかる本管からの支分引用を同意します。
年　　月　　日
所有者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　	
	連絡先