様式第７号（第９条関係）
水栓番号	第　　　　　　号	
水道使用申込書
年　　月　　日
	
　加須市水道事業
　加須市長　　　　　　　　　　様

届出者　住　　所
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　次のとおり水道を使用したいので、加須市水道事業給水条例を給水契約の内容とすることに合意し、同条例第１４条の規定に基づき、申し込みます。
給水装置の設置場所	加須市	
使用者の住所・氏名	　	
給水装置の用途	　一般　　官公署　　学校　　工場　　事務所　　営業　　医療　その他（　　　　　）	
給水開始年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
メーター口径	　口径　　　　ミリ　　　　ＮＯ．	
所有者の住所・氏名	　	
管理者の住所・氏名	　	
家族・同居人・従業員等の総人員	　	
給水装置の大要	水栓
個　　	浴槽
箇所