様式第３号の２(第６条関係)

加須市指定給水装置工事事業者証再交付申請書

　　加須市水道事業
　　加須市長　　　　様

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　申請者　　氏名又は名称　　　　　　　　　　   
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　加須市指定給水装置工事事業者規程第６条第４項の規定に基づき、加須市
指定給水装置工事事業者証の再交付を申請します。
指定番号	　　　　　　　指定第　　　　　　　　　　号	
指定有効期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
理由