様式第３号(第６条関係)

加入分担金減免申請書

年　　月　　日

　加須市水道事業
　加須市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり加入分担金の減免を受けたいので申請します。
メーターの口径
ミリ	メーター番号	
お客様番号

―　　　　　　　―　　　　　　　―	
理由	
給水装置設置場所住所