水栓
番号	第号	
様式第８号（第１５条関係）	量水器
番号	No.	

給水装置工事検査申請書

年　　月　　日　

　　加須市水道事業
　　加須市長　　　　　　　　　　様

申請者　
(指定工事業者)　	氏名又は名称
住所
代表者氏名　　　　　　　　　　　	

　次のとおり給水装置工事の検査を受けたいので申請します。
　なお、しゅん工検査手数料の納付については、加須市水道事業給水条例第３３条を契約の内容とすることに合意します。

工事の種別	１　新設　　２　改造　　３　修繕　　４　撤去　　５　臨時	
工事の場所	加須市	
しゅん工年月日	　　　　　年　　月　　日	
工事申込者	住所
氏名	

検査年月日	年　　月　　日	

　指摘事項
	
是正確認年月日	年　　月　　日