様式第7号(第4条関係)
法定外公共物使用等期間更新許可申請書

年　　月　　日　　

　加須市長　　　　様

　	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　	
	　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
	電話番号
担当者
連絡先	

　次のとおり法定外公共物使用等許可の期間更新を受けたいので申請します。

許可の種類	1　法定外公共物使用許可　2　流水使用許可	
土地の名称	1　水路敷　　2　道路敷　　3　その他(　　　　　　　)	
目的及び態様	　	
場所	　	
面積又は水量		
既交付の許可番号及び期間	　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　　　　号
　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
更新期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
添付図書