様式第10号(第6条関係)
地位(譲渡・譲受)承認申請書

年　　月　　日　　

　加須市長　　　　様

譲渡人　　	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　	
	　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
	電話番号	

譲受人　　	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　	
	　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
	電話番号	

　次のとおり地位を(譲り渡し・譲り受け)たいので承認を申請します。

許可の種類	1　法定外公共物使用許可　2　流水使用許可	
土地の名称	1　水路敷　　2　道路敷　　3　その他(　　　　　　　)	
目的及び態様		
場所		
面積又は水量		
既交付の許可番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　　　　号	
譲渡の理由	　	
譲渡年月日	　　　　年　　月　　日	
備考