様式第12号(第7条関係)
工作物完成(法定外公共物原状回復)届

年　　月　　日　　

　加須市長　　　　様

　	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　	
	　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
	電話番号
担当者
連絡先	

　　　　　年　　月　　日付けで許可(指示)された次の工作物設置(法定外公共物の原状回復)については、　　　　年　　月　　日に完成(完了)したので届けます。

土地の名称	1　水路敷　2　道路敷　3　その他(　　　　　　　)	
工事の目的及び態様	　	
工事場所	　	
工事内容	　	
工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
許可番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　　　号	
指示番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　　　号	
その他