様式第1号(第2条関係)
法定外公共物使用許可申請書

年　　月　　日　　

　加須市長　　　　様

　	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　	
	　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
	電話番号
担当者
連絡先	

　次のとおり法定外公共物の使用許可を受けたいので申請します。

土地の名称	1　水路敷　2　道路敷　3　その他(　　　　　　　)	
使用の目的及び態様	　	
使用場所	　	
使用面積	平方メートル(添付図面のとおり)　　　　　	
使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
添付図書	1　案内図又は位置図　2　公図の写し　3　自治会代表者への説明済報告書及び内容説明書　4　平面図　5　構造図　6　現況写真　7　理由書