様式第5号(第3条関係)
法定外公共物使用等変更許可申請書

年　　月　　日　　

　加須市長　　　　様

　	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　	
	　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
	電話番号
担当者
連絡先	

　次のとおり法定外公共物使用等許可の変更を受けたいので申請します。

許可の種類	1　法定外公共物使用許可　2　流水使用許可
3　法定外公共物工事許可	
土地の名称	1　水路敷　2　道路敷　3　その他(　　　　　　　)	
目的及び態様		
場所		
面積又は水量		
既交付の許可番号及び期間	　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　　　　号
　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
添付図書	　変更前と変更後との比較ができる図書