様式第５号の２（第５条関係）
重度心身障害者医療費支給申請書（精神通院医療費）
年　　月　　日　
　加須市長　様
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　)　
　次のとおり、加須市重度心身障害者医療費支給に関する条例第８条第１項の規定により申請します。また、高額療養費等の給付を控除することを承諾し、決定された支給額について請求します。	
外来・調剤の別		自立支援医療
受給者番号								
一部負担金の額　　　　　　　　　　円	付加給付の額

高額療養費の額	円

円	支給申請額	円	
　内訳　保険診療　　　　　　　　　円					
　　　　その他　　　　　　　　　　円					
受給者	受給者証番号	　	加入医療保険	世帯主・被保険者(組合員)氏名	　	
	ふりがな
氏名	　		被保険者証記号番号	　	国	社	後	
		　				1	2	3	
					　	
	生年月日	　		名称	　	

外来　　　　　日

領収書
　￥　　　　　　　　　　
ただし、　　年　　月分の保険診療一部負担金
　　　　　　　　　	

	保険診療
総点数	　　　　　　　　　点	 内  自立支援医療適用の診療分　Ａ	　　　　　　　　点	
	
			 内  その他の診療分（内科等）　Ｂ	点		
	
	　 上記 Ａ欄 の点数の内、
　 自立支援医療（公費２１）の負担分点数	点		
　　　年　　月　　日
　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関等所在地（住所）　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　注　１　上部申請書欄は、申請者が記入してください。
　　　２　下部領収書欄は、医療機関等が記入してください。
高額療養費	付加給付	償還現物	証拠コード	科目コード	医療機関等コード	
　	　		証	レ	外	医	歯	調	柔	補	訪	他	　
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		１	１	２	３	１	２	３	６	７	８	９