様式第４号（第５条関係）

地域生活支援拠点等事業所登録変更届出書

　　年　　　月　　　日

加須市長　様

所在地　　　　　　　　　　　　
届出者　　事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　加須市地域生活支援拠点等事業実施要綱第５条第４項の規定により、登録内容に変更が生じたので、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
変更があった事項	変更前	変更後	
１	事業所の名称			
２	事業所の所在地、連絡先			
３	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名			
４	事業の種類			
５	事業所番号			
６	地域生活支援拠点等として担う機能			
７	その他（　　　　　　）			
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
備考
　　１　該当事項番号に〇をしてください。
　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。