様式第１号（第４条関係）

養育費公正証書等作成支援補助金交付申請書

年　　月　　日
加須市長　様

申請者氏名

次のとおり補助金の交付を受けたいので、加須市養育費公正証書等作成支援補助金交付要綱第４条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
なお、補助金の交付に当たり必要な事項の確認のため、公簿等について、加須市が確認することに同意します。
氏名
	フリガナ	生年月日	年　　月　　日	
				
住所	〒
加須市	電話番号
	
対象児童	フリガナ	生年月日	年　　月　　日	
				
	フリガナ	生年月日	年　　月　　日	
				
	フリガナ	生年月日	年　　月　　日	
				
補助対象
経　　費	経費の内容	申請者が負担した額	
	□公証人手数料	円	
	□収入印紙代	円	
	□添付書類取得費用	円	
	□連絡用郵便代	円	
	合　計	円	
交付申請額	（上限額５０，０００円）
円	
同様の補助金
の受給状況	過去に同一の対象児童について同様の補助金の交付を
受けたことが　　　□ある　　　□ない