様式第２号（第７条関係）
個人情報の確認に係る同意書

　　年　　月　　日　

加須市長　　　　　　　様

　住所　加須市
（ふりがな）
　氏名
生年月日

　私及び補助対象世帯の構成員は、三世代ふれあい家族住宅取得等補助金の交付申請に
当たり、市が次の個人情報を確認することについて同意します。

確認をする個人情報の種類
１　住民基本台帳による住民登録（外国人にあっては、外国人登録）の有無
２　納期の到来した市税（国民健康保険税を含む。）、介護保険料及び保育料の納付状況

市記入欄
確認内容	確認者	備考	
住民登録の有無（外国人にあっては、外国人登録の有無）	あり　・　なし			
転入した者の有無	あり　・　なし			
納期の到来した市税（国民健康保険税を含む。）の納付状況	滞納なし　・　滞納あり			
納期の到来した介護保険料の納付状況	滞納なし　・　滞納あり			
納期の到来した保育料の納付状況	滞納なし　・　滞納あり