様式第10号(第17条関係)

許可申請変更事項届

年　　月　　日　　

加須市長　　　　様

　	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　印
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話　　　(　　　)	

　　　　　年　　月　　日付け加　許第　　　号で許可を受けた　　　　　業について、許可事項を変更したので、加須市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第17条第3項の規定により届出ます。

変更の内容	事項(該当する番号・記号を○で囲む。)	
	1　氏名又は名称
2　次に掲げる者
　ア　法第7条第5項第4号リに規定する法定代理人
　イ　法第7条第5項第4号ヌに規定する役員及び政令に定める使用人
　ウ　法第7条第5項第4号ルに規定する政令に定める使用人
3　事業所及び事業場の所在地(住所を除く。)
4　事業の用に供する主要な施設並びにその設置場所及び主要な整備の構造又は規模	
	変更前	　	
	変更後	　	
変更年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更の理由	　	
　　添付書類：①許可書　②変更事項が確認できる書類