様式第6号(第3条関係)

誓約書

年　　月　　日　　

　加須市長　　　　様

事業主　	住所

氏名
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号	

事業施工者　	住所

氏名
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号	

　次の埋立て等を行うに当たっては、加須市環境保全条例の規定を遵守し、当該埋立て等に係る苦情又は紛争が生じたときは、事業主と事業施工者が責任をもって処理することを誓約します。

1　埋立て等の目的

2　埋立て等の種別　　　1　埋立て　　　2　盛土　　　3　たい積

3　事業区域の所在地　　加須市　　　　　　　　　　　　　番外　　　筆

4　埋立て等区域の面積　　　　　　　　　　　m2