様式第5号(第3条関係)

土砂等の発生場所等証明書

年　　月　　日　　

事業主	住所	　	
	氏名	　	
事業施工者	住所	　	
	氏名	　	
事業区域の所在地	加須市　　　　　　　　　　　　　　　　　番外　　　筆	
地目及び面積	地目	　	面積	m2	
　上記埋立て等のため搬入される土砂等について、次のとおり証明します。
　なお、これらの土砂は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律(昭和45年法律第137号)第2条第1項に規定する廃棄物ではありません。

証明者　	住所

氏名
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号	

土砂等の発生場所	　	
土砂等の発生に係る事業名	　	
発生者名	　	
土砂等の種類	　	
搬出量	(全体)	m3　	
	(1日)	m3