様式第4号(第3条関係)
年　　月　　日　　
事前説明会実施報告書
　　加須市長　　　　様

事業主　	住所

氏名
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号	
　土砂等による土地の埋立て等の許可申請を行うに当たり、事業区域の隣接土地所有者等に事前説明会を実施したので、その内容を次のとおり報告します。
事業区域の所在地	加須市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　外　　　筆	
事業区域の面積等	m2　　(地目　　　　)　　	
日時	　	
場所	　	
説明を受けた者	　	
説明を行った者	　	

住民要望	

対応	
　添付書類
　　1　説明会において説明を受けた者及び説明を行った者の名簿
　　2　説明会における説明資料