様式第３号（第３条関係）
年　　月　　日　

土地権利者の同意書

　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　私が権利を有する次の土地について、埋立て等を行うことに同意します。
土地の所在地	地目	面積
(m2)	権利の種別	備考	
　	　	　	　	　	
　（注）　１　権利の種別の欄には、所有権、抵当権、仮登記権その他権利を記入すること。
　　　　　２　土地貸借契約書の写しを添付すること。