様式第2号(第3条関係)
埋立て等計画書
土砂等の発生場所	　	
土砂等の発生に係る事業名	　	
土砂等の種類	　	
搬入量	(全体)	　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　m3	
	(1日)	　　　　　t車　　　　台　　　　　　　　　　　　m3	
作業機械の種類及び台数	　	
埋立て等完了後の利用計画	　	
埋立て等の作業時間	時から　　　　　　　　　　時まで	
安全対策	　	
周辺対策