様式第1号(第3条関係)
埋立て等許可申請書
年　　月　　日
　加須市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
事業主　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　土砂等による土地の埋立て等の許可を受けたいので、加須市環境保全条例第11条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。	
目的	　	
埋立て等の種別	1　埋立て　　2　盛土　　3　たい積	
施工期間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	
事業施工者	住所	　	
	氏名	　	
	連絡先	(昼)	　	(夜)	　	
現場管理者	住所	　	
	氏名	　	
	連絡先	(昼)	　	(夜)	　	
備考	　	
　事業区域の所在地
土地の所在地	地目	面積
(m2)	所有者住所及び氏名	用途区分	
	台帳	現況				
　	　	　	　	　	市・調	
　	　	　	　	　	市・調	
　	　	　	　	　	市・調	
　	　	　	　	　	市・調	
　	　	　	　	　	市・調	
合計	筆　　　　　　　　　m2	　	

(裏)

添付書類

1　埋立て等計画書(様式第2号)
2　事業主の住民票の写し(事業主が法人の場合にあっては、法人登記簿謄本)
3　事業施工者の住民票の写し(事業施工者が法人の場合にあっては、法人登記簿謄本)
4　土砂等の埋立て等に係る土地の登記事項証明書
5　土地権利者の同意書(様式第3号)
6　埋立て等の施工に係る契約書の写し(当該埋立て等を事業主自らが施工する場合を除く。)
7　事前説明会実施報告書(様式第4号)
8　位置図
9　官民境界を明示した公図の写し
10　土砂等の搬入経路図
11　現況平面図及び現況縦横断面図
12　計画平面図、計画縦横断面図及び土留構造図
13　土砂等に関する土量計算書
14　市管理道路の通行同意申請書の写し
15　道路及び水路占用許可書の写し
16　工程表
17　事業区域現況写真
18　土砂等の発生場所等証明書(様式第5号)
19　土砂等に関する土壌分析計量証明書
20　誓約書(様式第6号)
21　その他市長が必要と認める書類