様式第８号(第９条関係)
　　年　　月　　日

　加須市長　様

　　　　　　　住所又は所在地　
　 　　　（ふりがな）
氏名又は団体名
及び代表者氏名

省エネ診断等支援補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定を受けた省エネ診断等を次のとおり受診したので、加須市省エネ診断等支援補助金交付要綱第９条の規定により、報告します。

１　交付決定金額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　省エネ診断等の受診日　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

　
添付書類
□　補助対象経費の支払を証する書類の写し
　□　省エネ診断等を受診したことを証する書類の写し
　□　その他市長が必要と認める書類