様式第２号（第６条関係）

　　年　　月　　日

　　加須市長　　　　様

申請者　　住所又は所在地　
　 　（ふりがな）
氏名又は団体名
及び代表者氏名

誓約書兼同意書
　
　私は、補助金の交付申請に当たり、次の事項について誓約し、又は同意します。

１　補助金の交付を受けようとする申請者が、次の各号のいずれにも該当すること。
（１）　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)に規定する暴力団、暴力団員又はその関係者に該当しない者
（２）　申請日において、市税（個人にあっては、国民健康保険税を含む。）を滞納していない者
（３）　同一年度内において、同一事業所に係るこの要綱に基づく補助金の交付を受けていない者
２　補助金の交付の条件に適するかどうかの審査のため、市長が市税の納付状況の閲覧その他の必要な調査を行うこと。
３　補助金の交付を受けた後に、市長から事業の効果に関する資料等の提供その他の協力の要請があった場合、これに協力すること。

確認をする個人情報の種類
　納期の到来した市税（個人にあっては、国民健康保険税を含む。）の納付状況

市記入欄
確認内容	確認者印	備考	
納期の到来した市税の納付状況	滞納なし　・　滞納あり