様式第１０号(第１１条関係)

　　　　　　年　　月　　日

　加須市長　　様

請求者　住所又は所在地　
　 （ふりがな）
氏名又は団体名
及び代表者氏名　　　　　　　　㊞

省エネ診断等支援補助金請求書

　加須市省エネ診断等支援補助金交付要綱第１１条第１項の規定により、次のとおり請求します。

請求金額　　金　　　　　　　　　　　円

振込先	
銀行
　信用金庫
農業協同組合	　支店	
普通・当座	店番　　	　口座番号　	
フリガナ	　	
口座名義人	　

添付書類
　□　確定通知書（様式第９号）の写し