様式第１号(第６条関係)
　　年　　月　　日　　

加須市長　様

申請者　住所又は所在地　
　 （ふりがな）
氏名又は団体名
及び代表者氏名
　　  　　　　

省エネ診断等支援補助金交付申請書

　補助金の交付を受けたいので、加須市省エネ診断等支援補助金交付要綱第６条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１　交付申請額	金　　　　　　　　　　　　円	
２　省エネ診断等を受診する事業所の概要	事業所名		
	所在地		
	主な業種		
３　省エネ診断等の内容	診断名称		
	実施機関名		
	受診費用	円（税抜）	
	申込日		
４　担当者	所属		
	氏名		
	電話番号		
	ＦＡＸ番号		
	メールアドレス		

添付書類
□　市内に事業所を有することを証する書類の写し
□　誓約書兼同意書（様式第２号）
□　省エネ診断等の申込みを証する書類の写し
□　補助対象経費の額が確認できる書類の写し
□　その他市長が必要と認める書類