様式第３号（第６条関係）
公益事業確認申請書

　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　加須市長　　　　様

　　　　　
　	住所
氏名
法人にあっては、主たる事務所
の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号	

　次の事業について、加須市環境保全条例施行規則第５条第１９号の規定による確認を受けたいので申請します。

土砂の堆積に係る土地の区域	所在		
	面積		
土砂の堆積に係る事業に
関する法令等の名称		
添付書類
１　土砂の堆積に係る事業を行う土地の位置を示す図面
２　その他参考となる書類