様式第２号（第４条関係）
許可等の処分等に基づく土砂の堆積の届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　加須市長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　
　	住所
氏名
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号	

　許可等の処分等に係る行為として土砂の堆積を行うので、加須市環境保全条例第１１条第２号の規定により、次のとおり届け出ます。

土砂の堆積に係る土地の区域	所在		
	面積		
土砂の堆積に係る許可等の処分等の根拠となる法令又は条例の名称及び条項		
添付書類
１　土砂の堆積に係る土地の位置を示す図面
２　土砂の堆積に係る許可等の処分その他の行為に係る許可書その他の書類の写し