様式第１号（第２条関係）

堆積に係る土地の汚染調査結果届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　加須市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　
　	住所
氏名
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号	

　加須市環境保全条例第１１条本文の規定により、別紙のとおり届け出ます。

（別紙）
堆積に係る土地の汚染調査結果

調　査　年　月　日		
土砂の堆積に係る土地の区域	所　　在		
	面　　積		

調　査　結　果	
カドミウム及び
そ の 化 合 物	方　法		
	測定値		
六価クロム
化 合 物	方　法		
	測定値		
シアン
化 合 物	方　法		
	測定値		
水銀及び
そ の 化 合 物	方　法		
	測定値		
セレン及び
そ の 化 合 物	方　法		
	測定値		
鉛及び
そ の 化 合 物	方　法		
	測定値		
素及び
そ の 化 合 物	方　法		
	測定値		
ふっ素及び
そ の 化 合 物	方　法		
	測定値		
ほう素及び
そ の 化 合 物	方　法		
	測定値		
	方　法		
	測定値		
	方　法		
	測定値		
注　調査対象物資を書ききれない場合は、欄を適宜増やすこと。