様式第１号（第５条関係）

環境美化活動サポート事業参加申込書

　　年　　月　　日

　　加須市長　　　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　

　次のとおり公共施設の美化活動を行いたいので、加須市環境美化活動サポート事業実施要綱第５条の規定により申し込みます。
活動状況	活動開始日	　　年　　月　　日	
	活動回数	□　ほぼ毎日	
		□　１週間に　　　　回	
		□　１箇月に　　　　回	
		□　１年間に　　　　回	
活動区域	□　道路	名称・区間	
	□　公園	名称	
	□　その他	名称・区間	
	活動区域の略図	
サインボードの設置希望の有無	有（表示名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・無	
注　活動区域の略図は、必要に応じて別紙に記入すること。

様式第２号（第５条関係）
構成員名簿
団体名	　	
代表者氏名	　	

番号	氏名	住所	備考