様式第８号(第６条関係)

保存樹木等所有者変更届

年　　月　　日　　

　加須市長　　　　様

（所有者）住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　 　　　

（管理者）住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　 　　　　

　保存樹木等に指定された樹木(樹林)について、所有者の変更をしますので、加須市保存樹木等の指定に関する要綱第６条の規定により届け出ます。

　１　所在地

　２　樹種(面積)

　３　変更後の所有者　　　住所
　　　　　　　　　　　　　氏名

　４　指定番号及び指定年月日　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日