様式第７号（第６条関係）

保存樹木等（滅失・枯死・毀損）届

年　　月　　日　　

　加須市長　　　　様

（所有者）住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　 　　　

（管理者）住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　 　　　　

　保存樹木等に指定の樹木（樹林）について、（滅失・枯死・毀損）したので、加須市保存樹木等の指定に関する要綱第６条の規定により届け出ます。

　１　所在地

　２　樹種（面積）

　３　届出の内容　　　　　　　　　　滅失・枯死・毀損

　４　指定番号及び指定年月日　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日