様式第５号（第３条関係）

保存樹木等指定解除申出書

年　　月　　日　　

　加須市長　　　　様

（所有者）住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　 　　　

（管理者）住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　 　　　　

　次の樹木（樹林）について、保存樹木等の指定を解除するよう加須市保存樹木等の指定に関する要綱第３条第３項の規定により申し出ます。

　１　所在地

　２　樹種（面積）

　３　解除申出の理由

　４　指定番号及び指定年月日　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日