様式第１号（第２条関係）

保存樹木等指定承諾書

年　　月　　日　　

　加須市長　　　　様

（所有者）住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　 　　　

（管理者）住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　 　　　　

　次の樹木（樹林）を保存樹木等に指定することについて、加須市保存樹木等の指定に関する要綱第２条第３項の規定により承諾します。

　１　所在地

　２　樹種（面積）