様式第３号（第２条関係）
第115号

保存樹木等保全協定書

　加須市（以下「甲」という。）と保存樹木等の所有者（以下「乙」という。）との間において、加須市保存樹木等の指定に関する要綱（以下「要綱」という。）第２条の規定に基づき、保存樹木等に関する協定を次のとおり締結する。

　（保存樹木等の指定）
第１条　甲は、次の表に定める乙所有の樹木等を保存樹木等として指定する。
土地の所在・地番	樹種又は面積（㎡）	幹の周囲（m）	樹高（m）	
				
以下余白	以下余白	以下余白	以下余白	
				
　（奨励金の交付）
第２条　甲は、保存樹木等として指定された樹木及び樹林について、奨励金を予算の範囲内において、乙の請求により年度末に支払うものとする。
　（協定期間）
第３条　この協定の期間は、　　　　年　月 日から10年とする。ただし、期間満了１箇月前までに要綱第３条に規定する解除がない場合は、さらに10年間自動更新するものとする。
　（滅失等の届出）
第４条　この協定の保存樹木等について、乙は、次の各号のいずれかに該当するときは、当該各号に定める様式により甲に届け出なければならない。
（１）　保存樹木等が滅失し、枯死し、又は毀損したとき　保存樹木等（滅失・枯死・毀損）届（様式第７号）
（２）　保存樹木等を他に譲渡しようとするとき　保存樹木等所有者変更届（様式第８号）
　（報告）
第５条　甲は、保存樹木等の現況等に関する報告を乙に求めることができる。
　（保存樹木等の指定の解除）
第６条　市長は、保存樹木等が要綱第３条第１項に該当したときは、指定を解除するものとする。
　（協議）
第７条　乙は、要綱を遵守するとともに、この協定に定めのない事項及び疑義が生じたときは、その都度甲乙協議の上決定する。

　この協定の成立を証するため、協定書2通を作成し、甲乙が記名押印の上、各自1通を保有する。

令和　年　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　甲　加須市三俣二丁目１番地１
　　　　　　　　　　　　　　　　加須市
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　加須市長　角田　守良　印

　　　　　　　　　　　　　　乙　住所　加須市
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名