様式第７７号（第２２条関係)
軽自動車税(種別割)申告(報告)書兼標識交付申請書
(原動機付自転車・小型特殊自動車)

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様
　　　次のとおり申告(報告)及び申請します。	申告の理由	種別	標識番号	　	
	新規	変更	原動機付自転車	小型特殊自動車			
	□　購入
□　譲受け
□　転入
□　その他
(　　　　　)	□　所有者
□　使用者
□　住所
□　標識番号
□　その他
(　　　　　)	□第一種 一般原付
(総排気量0.05L又は定格出力0.6kW以下)
□第一種 一般原付
(総排気量0.125L以下かつ最高出力4.0kW以下)
□第一種 特定原付 （定格出力0.6kW以下)
□第二種 乙 
(総排気量0.09L又は定格出力0.8kW以下)
□第二種 甲 
(総排気量0.125L又は定格出力1.0kW以下)
□ミニカー	□　農耕作業用
□　その他
(　　　　　)			
					納税義務発生年月日	年　　月　　日　　	
					旧標識番号	　	
納税(申告・報告)義務者	所有者	住所
又は
所在地	〒	　	所有形態	　1　自己所有　　　2　所有権留保　　　3　商品車　　　4　リース車
　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
					主たる定置場
※(　)内は旧主たる定置場所在の市町村名を記入	　1　左記所有者の住所又は所在地と同じ　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　)

　2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　　　)	
		(フリガナ)
氏名
又は
名称	　			
			　			
				車名	型式及び年式	原動機の型式番号	
		生年月日	　　　　　　年　　月　　日	電話番号	　				
						　	型　
年式　	　	
	使用者	住所
又は
所在地	〒				
				車台番号	型式認定番号	総排気量又は定格出力	
				　	　	L　
kw	
		(フリガナ)
氏名
又は
名称	　	長さ	幅	最高速度	最高出力	
			　	cm	cm	km／h	kW	
		生年月日	　　　　　　年　　月　　日	電話番号	　	　　譲渡
　　販売	上記　
原動機付自転車
　□第一種 一般原付(総排気量0.05L又は定格出力0.6kW以下)
□第一種 一般原付(総排気量0.125L以下かつ最高出力4.0kW以下)
□第一種 特定原付(定格出力0.6kW以下)
□第二種 乙 (総排気量0.09L又は定格出力0.8kW以下)
□第二種 甲 (総排気量0.125L又は定格出力1.0kW以下)
□ミニカー
□小型特殊自動車
を販売又は譲渡したことを証明します。
年　　　月　　　日　　　

　住所又は所在地

　氏名又は名称

　電話番号	
届出者	住所
又は
所在地	　			
	(フリガナ)
氏名
又は
名称	　	証明書		
		　			
	電話番号	　			
　			

様式第７７号記載要領

１　この申告書は、原動機付自転車又は小型特殊自動車１台ごとに作成すること。
２　「申告の理由」及び「種別」の各欄には、該当箇所の□（チェック欄）にレを記入すること。
なお、「種別」の欄については、該当箇所の□（チェック欄）のいずれか１つのみにレを記入すること。
３　「納税（申告・報告）義務者」の欄には、所有者と使用者が同じである場合は、所有者欄のみを記入すること。
４　「納税（申告・報告）義務者」の欄の「住所又は所在地」には、都道府県名、市町村名、番地まで記入すること。
　また、納税義務者等がビル等に入居している場合又は同居人である場合には、ビル等の名称のほかに棟号数、室番号又は○○様方のように、郵便物が確実に届くように記入すること。
５　「届出者」の欄には、申告（報告）に来た者が納税義務者以外の者である場合に記入すること。
６　「所有形態」の欄については、該当項目を○で囲むこと。
　また、「５．その他」に該当する場合には、（　　）内にその詳細を記入すること。
７　「主たる定置場」の欄には、申告の際の主たる定置場が所有者の住所又は所在地と同じである場合については１を○で囲み、それ以外の場合については２の欄にその住所又は所在地を具体的に記入すること。
　　また、変更の申告の場合については、（　　）内に旧主たる定置場所在の市町村名を記入すること。
８　「長さ」、「幅」及び「最高速度」の欄は、特定原付の申告時のみ記入すること。
９　「最高出力」の欄は、総排気量0.125L以下かつ最高出力4.0kW以下の一般原付の申告時のみ記入すること。
10　「販売・譲渡証明書」の欄には、申告に係る原動機付自転車又は小型特殊自動車の販売又は譲渡をした者が、該当箇所の□（チェック欄）にレを記入し、その者の住所又は所在地、氏名又は名称及び電話番号を記入すること。
なお、証明の年月日については、その販売又は譲渡が行われた日を記入すること。
備考　申告者・報告者にあっては、原動機付自転車のうち、外部電源により供給される電気を動力源とするものであって、次に掲げる要件の全てに該当するものでなければ、特定小型原動機付自転車に該当しないものであることに留意すること。
・原動機の定格出力が０．６キロワット以下であること。
・長さ１．９メートル以下、幅０．６メートル以下であること。
・最高速度が２０キロメートル毎時以下であること。