様式第４号（第９条関係）

三世代ふれあい家族住宅取得等補助金交付請求書

年　　　月　　　日

加須市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
住　　所　加須市
氏　　名　　　　　　　　　印
電話番号

加須市三世代ふれあい家族住宅取得等補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり請求します。

１　請　求　額　　　　　　　　　　　円
２　振　込　先
金融機関名	銀行
金庫
農協	支店名	本　店
支　店
出張所
支　所	
預金種目	普通　・　当座　・　その他（　　　　　　　）	
口座番号		
ふりがな		
口座名義人		
　※口座名義人は、申請者と同一人となります。